张福志
定义:
促纤维增生性黑色素瘤是梭形细胞黑色素瘤的一种亚型，其中恶性细胞被胶原纤维或纤维间质所分开。
ICD-O编码:
/3
部位：
促纤维增生性黑色素瘤通常涉及长期暴露在阳光下的皮肤，最常见的是头颈部区域（包括鼻子和嘴唇）的皮肤。在男性中，耳朵和秃头通常会受到影响。然而，这些肿瘤也可能发生在极少或没有紫外线辐射诱发的损伤的部位。
临床表现:
大多数病例表现为界限不清的无痛性硬化斑块或瘢痕样皮肤增厚，因此临床检测往往被延迟。有些开始是小丘疹或结节。几乎一半的人没有色素沉着。临床上非色素性肿瘤常被误诊为疤痕、基底细胞癌、皮肤纤维瘤或其他病变。色素沉着通常是由于相关的恶性雀斑样痣。
流行病学：
促纤维增生性黑色素瘤在以皮肤白皙为主的人群中占黑色素瘤的1-4％。与其他黑色素瘤亚型一样，男性更易受影响，男女比例为1.75：1。促纤维增生性黑色素瘤的诊断中值年龄（?65岁）比最常见的黑色素瘤亚型稍大。
病因:
临床，流行病学和基因组学发现，包括在严重阳光照射的皮肤中促纤维增生性黑色素瘤的常见定位，很高的突变负荷以及紫外线（UV）辐射突变特征，在大多数情况下都暗示了紫外线辐射是主要的病因。
发病机制：
大多数促纤维增生性黑色素瘤具有极高的突变负荷（中位数：60个突变/Mb），并且具有强烈的紫外线辐射作为主要诱变剂的特征。它们似乎起源于位于表层的黑素细胞，可能是表皮。促纤维增生性黑色素瘤通常在MAPK途径中缺乏强烈活化的突变，例如BRAFp.VE，NRASc.CA（p.Q61K）和NRASc.AG（p.Q61R）突变。相反，他们经常携带NF1突变（在55％的病例中发现），并且它们还显示出一系列其他的MAPK激活突变，这些突变发生频率较低，并经常与NF1突变结合，包括扩增受体酪氨酸激酶基因（例如EGFR，MET和ERBB2）和CBL失活。这些改变中的几种是潜在的治疗靶标。RB1途径的突变也是常见的，主要（即占47％的病例）影响CDKN2A，而48％的病例具有TP53突变。促纤维增生性黑色素瘤的突变负荷过高，使其成为免疫检查点封锁疗法的良好候选者。
组织病理学:
真皮基底部的少细胞肿瘤包含梭形黑色素细胞(通常类似成纤维细胞，通常无色素沉着)，位于大量细小、硬化或成熟的胶原纤维束之间。间质常有纤维粘液样外观。梭形细胞的分布通常是偶然的，但有时也会形成平行的纤维束。梭形细胞常扩散至皮下或纤维带，可累及皮下深筋膜和小叶间纤维间隔。表皮通常较薄且萎缩，邻近真皮浅层常表现为严重的日光性弹力纤维变性。典型的是，在肿瘤内部和/或肿瘤边缘伴有小的淋巴细胞聚集体和偶尔的浆细胞。梭形细胞的细胞学异型性通常从极小到中等不等，但可以是重度的。然而，即使是轻度的异型性，通常也有一些较大或较长的深染细胞核。梭形细胞的细胞质常不清楚。例如梭形细胞小，散在，并伴有日光性弹力纤维变性，淋巴岛可能是诊断的主要线索。少细胞亚型很容易在活检中被忽略，多细胞亚型可能被误认为是疤痕或良性神经病变。在促纤维增生性黑色素瘤的表皮上可见恶性雀斑样细胞或非典型的表皮黑色素细胞增生，但约有一半病例的交界性病变很小或不存在。嗜神经现象是一个共同的伴随特征(约30%的病例);它以环状方式围绕神经(称为神经周围浸润)或者(较少见)直接侵犯神经内膜(称为神经内浸润)。偶尔，促纤维增生性黑色素瘤可形成神经样结构(称为神经转化)，这被一些人视为一种形式的嗜神经。嗜神经现象在无纤维组织增生的黑色素瘤中也可能存在，但这种情况较少见。有时有一个相关的共同获得痣。
血管浸润很少见。在年，Busam及其同事提出，促纤维增生性黑色素瘤可分为单纯性促纤维增生性黑色素瘤或合并性促纤维增生性黑色素瘤，并证明该分类与临床结果相关。单纯性促纤维增生性黑色素瘤定义为侵袭性肿瘤的绝大多数（90％）为促纤维增生性黑色素瘤，而合并性促纤维增生性黑色素瘤定义为典型的促纤维增生性黑色素瘤与非促纤维增生性黑色素瘤灶混合的肿瘤。促纤维增生性黑色素瘤面积少于浸润性黑色素瘤的90％。促纤维增生性黑色素瘤中的梭形细胞对S蛋白，SOX10和NGFR呈阳性，尽管在其他一些典型情况下，只有少数核为阳性。HMB45和melan-A（MART1）染色通常为阴性，但在合并的促纤维增生性黑色素瘤的非增生性区域除外。SMA和CD10可能为阳性。促纤维增生性黑色素瘤也可能以复发形式出现，或偶尔以其他类型黑色素瘤的转移形式出现。
鉴别诊断：鉴别诊断包括促纤维增生性痣，该痣（如促纤维增生性黑色素瘤）可能具有神经周围性延伸，但缺乏不对称性、核分裂计数、明显的核异型性和淋巴样浸润，通常对melan-A呈阳性。结缔组织增生性斯皮茨氏痣可能具有许多HMB45阴性梭形细胞，但这些痣通常是对称的（表皮增厚），至少包括一些胖大的细胞，且核分裂稀少。硬化的细胞蓝痣在头皮上最常见，也缺乏核分裂并且或多或少地呈HMB45阳性。未老化的疤痕，特别是在切除标本中的疤痕，可能会局部类似于促纤维增生性黑色素瘤，因为它们可能具有一些对S蛋白和SOX10呈阳性的梭形细胞，以及淋巴细胞和核分裂灶。这些通常可以通过形态学和适当的免疫组织化学来区分。
预后和预测：
与其他黑色素瘤亚型相比，促纤维增生性黑色素瘤倾向于在更晚期的局部阶段被诊断，在大多数系列中，中位肿瘤大小2.0mm。与其他黑色素瘤亚型一样，随着肿瘤厚度的增加，核分裂率的增加，男性的性别和年龄的增加，预后也更差。然而，促纤维增生性黑色素瘤的预后往往比其他类似肿瘤的黑色素瘤亚型好。局部复发是很常见的，特别是在不完全切除或边缘切除10mm后，或当存在嗜神经性时。促纤维增生性黑色素瘤（尤其是单纯的促纤维增生性黑色素瘤）中区域转移的频率低于其他亚型的黑色素瘤，并且肺转移是转移的好发部位。广泛的局部切除术是治疗的选择。放射疗法可以帮助实现局部控制，尤其是在存在神经嗜性时。
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