导读
病理医师日常工作中，经常遇到黑色素性病变（melanocyticlesion）。大部分情况下，根据显著的形态学差异，可以很容易的将痣和恶性黑色素瘤区别开来；但也有部分病例会有较大困难。有鉴于此，来自澳大利亚的两位皮肤病理专家Harvey和Wood曾在美国病理学会（CollegeofAmericanPathologists，CAP）官方期刊《ArchivesofPathologyLaboratoryMedicine》专门发文，就黑色素性病变诊断中的策略、某些鉴别要点和陷阱等进行了详尽介绍。为帮助大家更好的掌握这些问题，我们将该文要点编译介绍如下。
多角度拆解黑色素性病变(一)
多角度拆解黑色素性病变(二)
四.良性病变中的恶性特征
黑色素性病变诊断困难的主要原因之一，就是大部分所谓标准并不绝对。与恶性诊断有关的经典特征，也可偶见于痣；其中某些特点会反复出现，因此可将其视为所谓诊断陷阱，需要病理医师提高警惕才可避免。
1.损伤性（traumatized）或复发性痣中交界处的杂乱生长（disorderedjunctionalgrowth）
良性黑色素增生性病变（包括发育不良痣、Spitz痣）切除后、或损伤及抓伤后的再生，也称为复发性或持续性痣（recurrentorpersistentnevi）；这种情况下，可出现一系列会与恶性黑色素瘤相重叠的组织学改变。
该组病变的特点为黑色素细胞巢、单细胞在交界处呈无序排列，细胞大小不一，巢团形状不规则，常呈较大、和/或拉长表现。同时可能会伴有细胞失黏附、单个黑色素细胞增大的表现。也可出现黑色素细胞Paget样向上方迁移。这些改变可称之为假恶性黑色素瘤表现.可以仅为交界处病变（类似原位恶性黑色素瘤），也可扩散至真皮表浅处（类似浸润性恶性黑色素瘤）。下方存在纤维化时，可能会与恶性黑色素瘤的退缩混淆。有时可出现三层结构：下方为残余的痣组织，中间为肉芽组织形成、或真皮瘢痕组织，最上方为非典型增生。识别出这种典型的三层结构对于诊断很有帮助。不过，非典型增生应局限于损伤部位，整个病变应界限清楚。
图1.该例示创伤性/复发性痣中的典型三层结构：真皮瘢痕上方为非典型交界性增生，下方则为形态温和的真皮内痣。
手术史或创伤史极有帮助；复阅此前活检切片也很有帮助。从复发时间来说，痣的复发时间相对较短，数周至数月，而恶性黑色素瘤的复发时间为数月至数年。无手术或创伤病史的病变中也可出现类似表现，此时称之为硬化性痣（sclerosingnevus）。伴囊泡性病变、或其他炎症性病变（如硬化性苔藓）的情况下，也会出现这类问题，此时识别出病变背景有助于避免诊断陷阱。对于生殖器皮肤、尤其年轻患者生殖器皮肤的痣中出现交界处杂乱、无序生长表现来说，应条件反射式的想到再生性改变。
从治疗来说，由于这一表现很难和恶性黑色素瘤鉴别，因此如果实在无法明确的情况下，最合适的治疗方案应为完整切除、直至切缘为正常皮肤。
2.妊娠期切除的痣中核分裂
妊娠期切除的痣相比非妊娠期患者的痣来说，真皮内核分裂更为常见、且数量更多。这种情况下，有作者提出将伴显著核仁的较大上皮样黑色素细胞形成的圆形细胞簇称之为妊娠期表浅微结节（superficialmicronodulesofpregnancy）。有研究称妊娠期痣存在轻度交界性非典型，具体如雀斑样生长、不规则巢状或融合巢状、细胞失黏附。有无妊娠，对于真皮内核分裂的判定及解读具有显著意义。遇到这种情况，与临床电话沟通并问询是否妊娠很有必要；当然，患者年龄及性别也会有一定提示意义。
需要指出的是，妊娠可以解释真皮内少量核分裂的存在，但不要将妊娠作为忽略其他恶性组织学特点的理由！早期的研究称妊娠对痣的大小有促进作用，但目前并无研究证实妊娠对痣的大小有促进作用。妊娠期当然也可以发生恶性黑色素瘤！
3.Paget样Spitz痣
某些早期的Spitz痣可以出现局限于表皮的显著单细胞生长，且常在基底层上出现、类似恶性黑色素瘤的Paget样播散。如典型的Spitz痣一样，这种情况下的病变细胞一般也为较大上皮样、或梭形，伴显著核仁，因此容易误判其性质。避免误判的要点在于不要仅
